別添 18
指定（許可）申請に係る添付書類一覧
（地域密着型特定施設入居者生活介護）
事業所の名称
番
添 付 書 類 申請する事業の種類 備考
地域密着型 特定施設入居者生活介護 １ 付表
２ 申請者の定款，寄付行為等およびその登記事項証明書 または条例等
３ 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 ４ 管理者の経歴
５ 計画作成担当者の経歴 ６ 事業所の平面図 ７ 居室面積等一覧表
８ 設備・備品等に係る一覧表 ９ 運営規程
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 11 当該申請に係る資産の状況
12 協力医療機関の名称および診療科名ならびに当該協力 医療機関との契約の内容
13 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 14 誓約書
15 役員の氏名等
16 介護支援専門員の氏名等 介護支援専門員証の写し 17 運営推進会議の構成員 18 資格を証明する書類
19 雇用契約書または雇用証明書等 ※ 該当欄に「○」をつけてください。
